Pourquoi l’anorexie peut entraîner des vomissements ?

Les vomissements sont présents chez environ 30 à 50% des personnes souffrant d’anorexie mentale. Ils caractérisent particulièrement le sous-type « anorexie avec crises de boulimie/vomissements », dit “type purgatif”. Ces vomissements sont susceptibles d’être de deux natures très différentes. Ils peuvent être, soit provoqués volontairement comme comportement compensatoire après avoir mangé même de petites quantités, soit spontanés résultant des dysfonctionnements digestifs causés par la malnutrition sévère.

Dans les deux cas, les vomissements répétés ont des conséquences graves sur l’organisme : déséquilibres électrolytiques potentiellement mortels, destruction de l’émail dentaire, lésions de l’œsophage, et aggravation du cercle vicieux de la restriction alimentaire.

Comprendre les mécanismes, les dangers, et les stratégies de prise en charge de ces vomissements est essentiel pour protéger la santé des personnes anorexiques. Après avoir exploré les impacts de l’anorexie sur le corps, il est crucial de comprendre spécifiquement cette complication fréquente et dangereuse.

En bref 

– Les vomissements concernent 30 à 50% des personnes anorexiques

– Ils peuvent être volontaires ou spontanés

– Ils caractérisent un sous-type dit « purgatif »

– Ils entraînent des complications physiques graves

– Ils nécessitent une prise en charge adaptée

C'était le résumé de ce que nous allons voir dans cet article 

Les vomissements dans l’anorexie peuvent avoir des origines très différentes.

Dans le sous-type purgatif de l’anorexie, les vomissements sont délibérément induits. Après avoir mangé, même seulement en très petites quantités, la personne ressent une anxiété intense. Une culpabilité écrasante l’envahit. Une panique de « grossir » la submerge. Le vomissement devient une tentative désespérée d’éliminer les calories ingérées.

Cette purge se fait généralement par stimulation du réflexe nauséeux par introduction du doigt dans la gorge. Parfois, elle peut se faire par ingestion de grandes quantités d’eau, ou bien encore en utilisant  du sirop d’ipéca qui est un vomitif extrêmement dangereux.

Avec le temps, certaines personnes développent la capacité de vomir « à volonté » sans stimulation mécanique, juste par contraction abdominale volontaire.

Ces vomissements s’inscrivent dans un cycle addictif. La restriction sévère crée une faim intense. Un “craquage” alimentaire survient, sous la forme d’une crise de boulimie, ou même d’un simple repas « normal ». Une culpabilité et une panique immenses apparaissent. Le vomissement apporte un soulagement temporaire de l’anxiété. Le comportement est renforcé par cette réduction d’anxiété.

Ce cycle devient compulsif, avec une perte progressive du contrôle.

Dans l’anorexie restrictive pure, les vomissements peuvent être involontaires. Le ralentissement extrême de la vidange gastrique constitue la gastroparésie. Cette paralysie partielle de l’estomac empêche l’évacuation normale des aliments absorbés vers l’intestin grêle et fait stagner la nourriture pendant des heures. Des nausées intenses se créent. Une sensation de trop-plein insupportable apparaît. Des vomissements spontanés de soulagement surviennent alors.

Ces vomissements non provoqués reflètent la dysfonction digestive profonde causée par la malnutrition.

Paradoxalement, lors de la réalimentation, des vomissements peuvent survenir. Le système digestif « atrophié » ne tolère plus les quantités normales. L’estomac distendu déclenche des nausées et vomissements réflexes. Cette intolérance temporaire complique la renutrition nécessaire.

C’est pourquoi la renutrition doit être progressive et médicalement surveillée.

Les perturbations électrolytiques sévères (hypokaliémie, c’est-à-dire manque de potassium, et hypomagnésémie, c’est-à-dire manque de magnésium) peuvent elles-mêmes provoquer des nausées et vomissements. Un cercle vicieux se crée : les vomissements provoquent des carences en électrolytes qui en retour entraînent davantage  de vomissements. Cette situation médicale d’urgence nécessite une correction rapide.

Il est crucial pour les soignants de distinguer les vomissements provoqués (comportement purgatif nécessitant une prise en charge psychiatrique spécifique) des vomissements spontanés (dysfonction digestive nécessitant un traitement médical). Cette distinction guide les interventions thérapeutiques.

Les vomissements répétés causent des dommages graves et progressifs.

L’acide gastrique présente un pH très bas, d’environ 2, ce qui est extrêmement corrosif pour l’émail dentaire. L’exposition répétée détruit progressivement l’émail, et les dents deviennent translucides et jaunâtres. Une sensibilité dentaire extrême apparaît aussi bien au chaud, qu’au froid et au sucré). Des caries multiples et rapides se développent. Dans les cas extrêmes, des fractures dentaires surviennent et une perte de dents peut se produire.

Cette destruction est souvent irréversible et nécessite des soins dentaires coûteux comme les couronnes et les implants).

L’érosion touche particulièrement les faces palatines c’est-à-dire le côté intérieur des dents au niveau de la mâchoire supérieure. Ce signe distinctif permet aux dentistes de suspecter des vomissements chroniques. Les incisives et canines sont les plus touchées.

L’œsophage subit aussi l’agression répétée de l’acide gastrique. Une inflammation chronique de la muqueuse œsophagienne se développe. Des douleurs rétrosternales, c’est-à-dire des brûlures derrière le sternum, apparaissent. Une difficulté douloureuse à avaler, dite “odynophagie”, se manifeste. Dans les cas sévères, des ulcérations et saignements œsophagiens surviennent.

L’œsophagite chronique augmente le risque de cancer de l’œsophage à long terme (œsophage de Barrett).

Les vomissements violents et répétés peuvent provoquer des déchirures longitudinales de la muqueuse à la jonction œsophage-estomac. Des saignements digestifs hauts surviennent avec hématémèse, c’est-à-dire vomissements de sang. Des douleurs intenses apparaissent. Une endoscopie et un traitement d’urgence sont parfois nécessaires. Une évolution vers une perforation (syndrome de Boerhaave) peut se produire. Il s’agit d’une complication gravissime.

Les vomissements chroniques provoquent un gonflement des glandes parotides (situées devant les oreilles). Un aspect de « joues de hamster » ou de visage bouffi apparaît. Cette manifestation est indolore mais inesthétique. Ce signe clinique est évocateur de vomissements répétés. Il régresse généralement lorsque les vomissements sont arrêtés.

Le signe de Russell désigne des callosités sur le dos des mains ou des doigts. Il résulte du frottement répété des dents sur la main lors de l’induction des vomissements. Ce signe physique permet d’identifier les vomissements provoqués. Il disparaît après arrêt du comportement.

L’halitose (mauvaise haleine) chronique est fréquente. Une odeur acide caractéristique se dégage. Elle est liée aux remontées acides répétées. Elle est aggravée par les problèmes dentaires. Elle constitue une source de honte et d’isolement social supplémentaire.

Les vomissements répétés peuvent avoir des conséquences potentiellement mortelles.

La perte de potassium dans les vomissements est le risque le plus grave. Le potassium est essentiel au fonctionnement cardiaque et musculaire. Son déficit provoque une faiblesse musculaire extrême. Des troubles du rythme cardiaque, les arythmies, surviennent. Dans les cas sévères, un arrêt cardiaque soudain peut se produire.

Les taux de potassium peuvent descendre à des niveaux critiques (inférieur à 2,5 mmol/L, la normale étant à 3,5-5 mmol/L).

Les vomissements éliminent l’acide gastrique, créant un déséquilibre du pH sanguin. Le sang devient trop alcalin (le pH augmente). Cela provoque confusion, léthargie, et spasmes musculaires (tétanie). Des troubles du rythme cardiaque apparaissent. Cette alcalose aggrave l’hypokaliémie.

Les vomissements répétés provoquent des pertes liquidiennes massives. Une déshydratation avec hypotension se produit. Des vertiges et malaises surviennent. Une insuffisance rénale aiguë peut apparaître (les reins manquent d’eau pour fonctionner). Dans les cas extrêmes, un choc hypovolémique se produit.

D’autres électrolytes sont également perdus. Le magnésium (hypomagnésémie) est déficitaire, aggravant les troubles cardiaques. Le calcium (hypocalcémie) chute, provoquant crampes et tétanie. Le phosphore est perturbé. Ces déséquilibres multiples créent un tableau métabolique dangereux.

Cette complication est rare mais mortelle. Des vomissements très violents peuvent provoquer une perforation de l’estomac ou de l’œsophage. Une péritonite (infection de la cavité abdominale) survient. Une médiastinite (infection du médiastin, la région du thorax entre les poumons) peut se développer. La mortalité est très élevée même avec une chirurgie d’urgence.

Les vomissements répétés peuvent déclencher une inflammation du pancréas. Des douleurs abdominales intenses apparaissent. Les nausées et vomissements s’aggravent. Une élévation des enzymes pancréatiques (amylase, lipase) est constatée. Une hospitalisation est nécessaire. Une évolution vers une pancréatite chronique est parfois observée.

Le contenu gastrique peut être inhalé dans les poumons lors des vomissements. Une pneumonie d’inhalation, chimique puis infectieuse, se développe. Un syndrome de détresse respiratoire aiguë survient dans les cas graves. Un risque de décès par complications pulmonaires existe.

Le traitement des vomissements dans l’anorexie nécessite une approche à la fois médicale et psychologique.

En cas de vomissements répétés, une évaluation biologique urgente est nécessaire. Un ionogramme sanguin complet (potassium, sodium, chlore, bicarbonates) est réalisé. La fonction rénale est évaluée. Un électrocardiogramme est effectué pour détecter les anomalies cardiaques liées à l’hypokaliémie.

Si les déséquilibres sont sévères, une hospitalisation en urgence s’impose. Des perfusions intraveineuses de potassium sont administrées. Une correction progressive des autres électrolytes est assurée. Une surveillance cardiaque continue est mise en place.

Les lésions établies nécessitent des soins spécifiques. Des soins dentaires sont prodigués par un dentiste formé aux troubles alimentaires (fluor, scellement, couronnes si nécessaire). Un traitement de l’œsophagite par inhibiteurs de la pompe à protons est prescrit. Une endoscopie est pratiquée en cas de saignements digestifs. Ces traitements sont symptomatiques : l’essentiel est d’arrêter les vomissements.

Les anti-vomitifs peuvent aider dans les vomissements spontanés. Le métoclopramide ou la dompéridone stimulent la vidange gastrique. L’ondansétron est utilisé si les nausées sévères sont réfractaires. Ces médicaments ne traitent pas la cause mais soulagent les symptômes. Ils sont inefficaces si les vomissements sont provoqués volontairement : ils ne doivent pas être utilisés pour « faciliter » la purge.

Pour les vomissements liés à la gastroparésie, une renutrition très prudente s’impose. De petites quantités fractionnées sont proposées (6-8 mini-repas). Les aliments faciles à digérer sont initialement privilégiés. Une augmentation graduelle des volumes est mise en place. La patience est nécessaire pour permettre à la tolérance de s’améliorer progressivement.

Pour les vomissements provoqués, une approche psychothérapeutique est essentielle. Une TCC (thérapie comportementale et cognitive) spécialisée pour troubles alimentaires, la TCC-E, est proposée. L’identification des déclencheurs (pensées, émotions précédant les vomissements) est travaillée. Une exposition avec prévention de la réponse (manger sans vomir) est pratiquée. Le développement de stratégies alternatives de gestion de l’anxiété est entrepris.

Il faut apprendre à tolérer l’anxiété post-prandiale (après les repas) sans recourir aux vomissements. Des techniques de relaxation (respiration, pleine conscience) sont enseignées. Une restructuration cognitive des pensées catastrophiques est opérée. L’acceptation de l’inconfort temporaire est travaillée. Ces compétences sont cruciales pour rompre le cycle.

L’accompagnement proposé par Oser le Changement avec la méthode A.N.C (Activation Neuronale du Changement) peut aider à travailler sur les émotions et déclencheurs profonds qui sous-tendent les comportements de vomissement. Il s’agit d’un accompagnement complémentaire au suivi médical et psychothérapeutique indispensable.

Certains critères nécessitent une hospitalisation. Des vomissements multiples quotidiens avec déséquilibres sévères l’imposent. Un échec du traitement ambulatoire la justifie. Un risque suicidaire associé la rend absolument nécessaire et des complications médicales graves l’exigent. L’hospitalisation permet une surveillance médicale 24h/24, avec une interruption du cycle comportemental et la mise en place d’une renutrition contrôlée.

Même après l’arrêt des vomissements, une vigilance est nécessaire. Le risque de rechute est élevé, particulièrement lors de périodes de stress. Un suivi psychiatrique et nutritionnel prolongé doit être assuré. Une surveillance biologique régulière est maintenue. Un dépistage et un traitement des séquelles (dentaires, digestives) sont organisés.

Les proches peuvent jouer un rôle de soutien. Ils ne doivent pas surveiller de façon intrusive car cela aggrave l’anxiété et la culpabilité de la personne, mais ils peuvent par exemple proposer une présence bienveillante après les repas. Ils doivent éviter les commentaires sur l’alimentation ou le poids. Ils peuvent encourager la personne à utiliser les stratégies alternatives apprises en thérapie. Cependant, ils doivent être conscients qu’ils ne doivent pas porter seuls le poids le l’accompagnement : l’équipe soignante est essentielle.

Il est crucial de développer un plan de prévention. Les signaux d’alerte personnels doivent être identifiés et des stratégies d’urgence prêtes à être mises en œuvre. Le suivi thérapeutique doit être maintenu même après amélioration. Il est nécessaire d’anticiper les situations à risque telles que des événements stressants, des examens, etc.

La guérison des comportements de vomissement est possible mais nécessite du temps, un soutien spécialisé, et de la persévérance. De nombreuses personnes parviennent à arrêter complètement et durablement, ce qui leur permet de retrouver à la fois une bonne santé physique et une liberté psychologique.

Sources

Source 1 : National Eating Disorders Association (NEDA) – Health Consequences of Purging – https://www.nationaleatingdisorders.org/

Source 2 : American Dental Association – Oral Health and Eating Disorders – https://www.ada.org/

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