Pourquoi l’anorexie entraîne des troubles menstruels ?

Les troubles menstruels et particulièrement l’aménorrhée, à savoir l’arrêt complet des règles, constituent l’une des complications gynécologiques les plus fréquentes de l’anorexie mentale. Entre 65 et 85% des femmes souffrent de ce trouble.

Cette perturbation du cycle menstruel résulte directement de l’effondrement hormonal provoqué par la dénutrition sévère. Face à la famine, le corps entre en mode survie et désactive la fonction reproductive car elle est jugée non essentielle. L’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien qui est le système hormonal complexe régulant le cycle menstruel, se met littéralement en veille.

Cette aménorrhée n’est plus un critère diagnostique obligatoire de l’anorexie au niveau du DSM-5 (manuel international diagnostic et statistique des troubles mentaux). Elle reste cependant un indicateur majeur de la gravité du trouble et de son impact sur la santé reproductive.

Comprendre ces mécanismes est essentiel car les conséquences peuvent être durables, notamment sur la fertilité et la santé osseuse. Après avoir exploré les impacts de l’anorexie sur le corps, il est crucial de comprendre spécifiquement comment ce trouble affecte le système reproducteur féminin.

L’anorexie perturbe profondément le fonctionnement du cycle menstruel à travers plusieurs mécanismes.

Le cycle menstruel normal est orchestré par un système hormonal complexe. La région cérébrale de l’hypothalamus sécrète la GnRH, l’hormone de libération des gonadotrophines. Celle-ci stimule l’hypophyse afin qu’elle active la production des hormones stimulant les ovaires (FSH et LH). Ce sont celles-ci qui produisent l’activation des ovaires ce qui entraîne la production d’œstrogène et de progestérone, déclenchant ainsi ovulation et menstruations.

Dans le contexte d’une anorexie, cet axe entier se désactive. L’hypothalamus cesse de sécréter la GnRH en quantité suffisante. L’hypophyse réduit drastiquement la production de FSH et LH. Les ovaires, qui ne sont alors plus stimulés, arrêtent de produire œstrogènes et progestérone. Le cycle menstruel s’interrompt complètement.

Cette interruption est une adaptation biologique à la famine. Le corps perçoit la dénutrition comme une situation de danger extrême. La reproduction requiert une énergie considérable, l’état de grossesse nécessitant 80 000 calories supplémentaires sur 9 mois. C’est pourquoi, face à la pénurie énergétique, le corps « choisit » de préserver les fonctions vitales (cœur, cerveau) au détriment de la reproduction.

Il s’agit donc là d’un mécanisme de protection : une grossesse en état de famine mettrait en danger la vie de la mère et du fœtus.

Le déclenchement et le maintien des menstruations nécessitent un pourcentage minimal de graisse corporelle. Pour qu’une jeune fille ait ses premières règles, environ 17% de masse grasse est nécessaire. Pour maintenir des cycles réguliers, environ 22% de masse grasse sont requis.

Dans l’anorexie, la masse grasse chute souvent sous 10%, ce qui est largement en dessous du seuil critique. Cette insuffisance adipeuse signale au cerveau que les conditions ne sont pas propices à la reproduction.

La leptine, hormone sécrétée par le tissu adipeux, joue un rôle clé. Elle informe le cerveau des réserves énergétiques disponibles. Elle stimule l’axe reproducteur quand les réserves sont suffisantes.

Dans l’anorexie, la perte de masse grasse entraîne un effondrement des taux de leptine. Le cerveau « comprend » que les réserves sont insuffisantes. L’axe reproducteur s’éteint en réponse à ce manque.

Le stress physique (famine) et psychologique de l’anorexie maintient le cortisol (hormone du stress) à des niveaux chroniquement élevés. Le cortisol élevé inhibe la sécrétion de la GnRH. Il supprime donc l’axe reproducteur. Ces effets s’ajoutent à ceux de la dénutrition.

L’arrêt des règles peut survenir à différents moments. Chez certaines femmes, l’aménorrhée précède la perte de poids significative et se produit dans les tout premiers mois. Chez d’autres, elle survient après plusieurs mois de restriction ayant généré une perte pondérale marquée. Parfois, l’aménorrhée persiste même après reprise partielle de poids.

Cette variabilité suggère une sensibilité individuelle différente propre à chaque personne.

L’aménorrhée s’accompagne d’un effondrement hormonal généralisé générant de multiples conséquences.

Les œstrogènes chutent à des niveaux prépubères ou ménopausiques. Le taux d’estradiol, qui est l’œstrogène principal, est souvent inférieur à 30 pg/mL (soit 30 Picogramme par millilitre), sachant que le taux normal est variable de 50 à 400 pg/mL selon la phase du cycle. Cette carence œstrogénique a des impacts majeurs sur tout l’organisme.

Sans ovulation, aucune progestérone n’est produite. La progestérone est l’hormone normalement sécrétée après l’ovulation. Son absence confirme l’anovulation, à savoir une absence d’ovulation. Cette hormone joue également un rôle dans la protection de l’endomètre et la régulation de l’humeur.

C’est la conséquence la plus grave à long terme. Les œstrogènes protègent l’ossature en inhibant la résorption osseuse c’est-à-dire la destruction des os. Leur absence accélère dramatiquement la perte osseuse. Ceci est particulièrement grave chez les adolescentes qui, dans cette période de leur vie, devraient être en train de constituer leur capital osseux. L’ostéoporose peut devenir sévère et irréversible.

Les fractures de stress et les fractures pathologiques deviennent fréquentes même chez des jeunes femmes de 20-30 ans.

L’anorexie affecte aussi d’autres hormones. Une baisse des hormones thyroïdiennes occasionnant une hypothyroïdie fonctionnelle survient. Une élévation chronique du cortisol, l’hormone du stress,  se produit. Une baisse de l’IGF-1, facteur de croissance, apparaît. Il se manifeste également une perturbation du fonctionnement de la ghréline et de la leptine, ces deux hormones de l’appétit dont les rôles respectifs sont de générer pour la première une sensation de faim, et une sensation de satiété pour la seconde.

Ces dysfonctionnements multiples créent un tableau hormonal complexe aggravant tous les symptômes.

On distingue deux types d’aménorrhée dans l’anorexie. L’aménorrhée primaire survient chez les jeunes filles dont l’anorexie débute avant la puberté : les premières règles n’apparaissent jamais et le développement pubertaire est bloqué.

L’aménorrhée secondaire touche les femmes déjà réglées : les menstruations s’arrêtent après avoir été normales. C’est la forme la plus fréquente.

L’aménorrhée anorexique a des impacts significatifs sur la capacité reproductive.

Tant que l’aménorrhée persiste, la femme est infertile. L’absence d’ovulation rend impossible toute conception. Cette infertilité est réversible avec la renutrition et le retour des règles qui s’ensuit, ceci dans la majorité des cas.

Cependant, le retour de l’ovulation peut précéder le retour des règles : il existe un risque de grossesse non planifiée si des rapports sexuels sans contraception ont lieu pendant la phase de récupération.

Le retour des menstruations après renutrition est imprévisible. Chez certaines femmes, les règles reviennent 3 à 6 mois après qu’elles aient atteint un poids santé. Chez d’autres, le délai est beaucoup plus long (12 à 24 mois voire plus). Environ 20% des femmes conservent une aménorrhée persistante même après restauration pondérale complète.

Cette variabilité reflète probablement des dommages plus ou moins réversibles de l’axe hormonal.

Les femmes avec antécédents d’anorexie, même guéries, présentent des risques accrus pendant la grossesse. Les fausses couches sont plus fréquentes. Les bébés présentent plus souvent un petit poids de naissance. Les accouchements prématurés surviennent davantage et les césariennes sont plus fréquentes. Des complications pendant la grossesse apparaissent.

Une surveillance obstétricale renforcée est nécessaire.

Certaines femmes développent une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle qui persiste après la guérison de l’anorexie. L’axe hormonal reste « bloqué » même lorsque la personne a atteint un poids normal. Il est alors parfois nécessaire de réaliser une induction hormonale de l’ovulation pour obtenir une conception ou de mettre en œuvre une assistance médicale à la procréation.

L’aménorrhée et ses conséquences sur la fertilité génèrent une détresse psychologique importante. Une anxiété concernant la capacité future d’avoir des enfants se manifeste, associée à une culpabilité d’avoir « endommagé » son corps, d’autant plus s’il existe une pression sociale et familiale autour de la maternité. Des conflits conjugaux sont susceptibles de se produire si un désir d’enfant existe.

Cette détresse peut aggraver l’anorexie ou la dépression associée.

Chez les jeunes femmes anorexiques désirant avoir des enfants ultérieurement, des options existent. Une congélation ovocytaire préventive avant la réalisation d’un traitement agressif peut être envisagée si nécessaire, mais ceci reste rare. Il est essentiel de mettre en œuvre le plus précocement possible un traitement complet de l’anorexie afin de préserver au maximum la fonction ovarienne. La chronicisation de l’anorexie doit être évitée au maximum car c’est un contexte qui augmente fortement le risque de dommages irréversibles.

Le traitement des troubles menstruels dans l’anorexie repose principalement sur la renutrition.

C’est la seule approche véritablement efficace à long terme. Une restauration progressive d’un poids santé avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 18,5 minimum est nécessaire. L’objectif est souvent d’atteindre un IMC de 20 à 22 pour le retour des menstruations. Une reprise de masse grasse suffisante, supérieure à 20-22%, doit être obtenue. La patience est requise car le retour des règles prend du temps à partir du moment où le poids cible est atteint.

Un suivi spécialisé est essentiel. Une consultation gynécologique annuelle minimum s’impose. Une surveillance de l’aménorrhée est assurée. Des examens hormonaux (FSH, LH, estradiol, progestérone) sont réalisés. Une échographie pelvienne est pratiquée si nécessaire. Un accompagnement sur la contraception est donné si il y a reprise de l’activité sexuelle.

La priorité est de prévenir l’ostéoporose irréversible. Une ostéodensitométrie (DEXA scan) est réalisée au moment du diagnostic de l’anorexie, puis tous les 1 à 2 ans. Une supplémentation en calcium (1200-1500 mg/jour) et vitamine D (1000-2000 UI/jour) est prescrite. Une activité physique adaptée avec port de poids modéré et sans exercice excessif est recommandée. La meilleure protection reste la renutrition et le retour des œstrogènes naturels.

L’utilisation de pilule contraceptive pour « rétablir » artificiellement les règles est controversée.

Les arguments “pour” sont le fait qu’elle protège partiellement les os et rétablit des saignements « réguliers » rassurants, tout en prévenant une grossesse non désirée.

Les arguments “contre” sont liés au fait qu’elle masque l’aménorrhée alors que celle-ci est un indicateur de gravité, qu’elle ne protège pas autant les os que les œstrogènes naturels, qu’elle peut donner une fausse impression de guérison, et enfin qu’elle crée une dépendance hormonale.

La décision doit être individualisée après discussion approfondie entre le médecin et la patiente.

Si l’ostéoporose est sévère malgré la renutrition, des traitements peuvent être envisagés. Les bisphosphonates (alendronate, risédronate) sont controversés chez les femmes jeunes en âge de procréer. Un traitement hormonal substitutif est parfois discuté. Le tériparatide est utilisé dans les cas extrêmes. Toutefois, la renutrition reste la clé.

Pour les femmes désirant concevoir avec une aménorrhée persistante malgré un poids normal, plusieurs options existent. Le citrate de clomifène stimule l’ovulation. Des gonadotrophines injectables sont proposées en cas d’échec. La FIV est envisagée en dernier recours. Mais cela nécessite une stabilité de l’anorexie et un poids qui soit maintenu pour la sécurité de la grossesse.

Le travail psychothérapique est crucial. Il faut traiter l’anorexie elle-même pour permettre une renutrition durable. Il est nécessaire de gérer l’anxiété liée à la fertilité, de travailler sur l’acceptation du corps et des changements physiques, et enfin il faut assurer une préparation à la possibilité d’une maternité future.

L’accompagnement proposé par Oser le Changement avec la méthode A.N.C (Activation Neuronale du Changement) peut aider à travailler sur les émotions profondes liées au corps, à la féminité, et aux peurs de transformation corporelle. Il s’agit d’un accompagnement complémentaire au suivi médical et gynécologique indispensable.

Même après le retour des menstruations, un suivi prolongé est nécessaire. Une surveillance de la régularité des cycles doit être assurée. Un contrôle de la santé osseuse est maintenu et une prévention des rechutes est organisée. Un accompagnement spécifique en cas de projet de grossesse est proposé.

Pour la majorité des femmes, le retour des règles est possible moyennant une renutrition complète et durable. Parmi elles, 70 et 80% retrouvent des cycles normaux et la fertilité se rétablit dans la plupart des cas. Des grossesses normales sont tout à fait possibles après guérison.

Cependant, plus l’anorexie est sévère et prolongée, plus le risque de séquelles durables augmente. D’où l’importance absolue d’un traitement précoce et complet, du maintien durable d’un poids santé, et de la patience dans la récupération hormonale.

Il est important de comprendre que l’arrêt des règles n’est pas anodin au cours d’une anorexie : c’est un signal d’alarme du corps indiquant une souffrance profonde et nécessitant une prise en charge urgente.

Source 1 : American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – Amenorrhea in Eating Disorders – https://www.acog.org/

Source 2 : Endocrine Society – Functional Hypothalamic Amenorrhea – https://www.endocrine.org/

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