Comprendre l’anorexie infantile

Moins fréquente que chez l’adolescent, l’anorexie chez l’enfant est cependant une réalité clinique devenue préoccupante à l’heure actuelle. Elle concerne des enfants de plus en plus jeunes, parfois dès 8-10 ans.

Ce trouble alimentaire se manifeste différemment selon l’âge. Avant la puberté, les enfants verbalisent rarement une peur de grossir ou une préoccupation esthétique. Ils montrent néanmoins une restriction alimentaire marquée et un refus de maintenir un poids adapté à leur croissance. Les causes sont multiples et complexes, impliquant des facteurs psychologiques, familiaux, et parfois médicaux.

Après avoir exploré comment diagnostiquer l’anorexie, il est essentiel de comprendre les spécificités de l’anorexie infantile, ses signes d’alerte, et les approches thérapeutiques adaptées au jeune âge.

L’anorexie infantile désigne un trouble alimentaire survenant avant la puberté, généralement entre 8 et 13 ans, bien que des cas plus précoces soient documentés.

Contrairement à l’anorexie de l’adolescent ou de l’adulte, l’anorexie prépubère présente des particularités cliniques importantes. Les enfants expriment rarement explicitement une peur de grossir ou une insatisfaction corporelle.

Leur restriction alimentaire peut être motivée par d’autres préoccupations comme la peur de vomir ou de s’étouffer, des préoccupations concernant la santé (« je veux manger sainement »), des difficultés sensorielles avec certaines textures d’aliments, une anxiété généralisée qui se focalise sur l’alimentation.

La prévalence exacte est difficile à établir car le trouble est moins étudié que chez les adolescents. On estime que 5 à 10% des cas d’anorexie débutent avant 12 ans. Des études récentes suggèrent une augmentation des hospitalisations d’enfants prépubères pour anorexie ces dernières années.

Le sex-ratio chez les enfants prépubères est moins déséquilibré que chez les adolescents. On trouve environ 25 à 30% de garçons parmi les enfants anorexiques, contre seulement 10% chez les adolescents et adultes. Cette différence suggère que les facteurs socioculturels liés au genre ont moins d’incidence avant la puberté.

Les critères diagnostiques de l’anorexie mentale figurant au DSM-5 (manuel international des diagnostics et statistiques des troubles mentaux) s’appliquent également aux enfants, mais ils doivent être adaptés. Au lieu d’une perte de poids, on observe souvent un arrêt de la prise de poids alors que l’enfant grandit (décrochage de la courbe de croissance).

La peur de prendre du poids peut ne pas être verbalisée explicitement mais se manifeste par des comportements d’évitement alimentaire. L’aménorrhée (arrêt des règles) est un critère diagnostic qui a été supprimé du DSM-5 et en tout état de cause, il n’est évidemment pas applicable aux enfants prépubères.

Reconnaître les signes d’alerte chez un enfant permet une intervention précoce, cruciale pour le pronostic.

Le refus alimentaire progressif est un signe majeur. L’enfant réduit ses portions de façon notable, élimine des groupes d’aliments (souvent les graisses, les féculents), saute des repas ou prétend avoir déjà mangé, invente des excuses pour ne pas manger (il a mal au ventre, ou n’a pas faim).

L’arrêt ou le ralentissement de la courbe de croissance est un indicateur crucial chez l’enfant. On peut observer une stagnation du poids alors que l’enfant continue à grandir, une perte de poids absolue, un décrochage par rapport à sa courbe de croissance antérieure. Le pédiatre peut identifier ce signe lors des consultations de suivi.

Les préoccupations alimentaires inhabituelles doivent alerter. On peut citer par exemple un intérêt soudain et excessif pour la nutrition, une lecture obsessionnelle des étiquettes alimentaires, des commentaires fréquents sur les calories ou les graisses, des préoccupations pour la santé alimentaire qui deviennent excessives compte tenu de l’âge.

Une hyperactivité physique peut se manifester. On observe alors une augmentation marquée de l’activité physique, une incapacité à rester assis, des exercices pratiqués en secret comme des abdos dans la chambre, une anxiété qui se manifeste si l’enfant est empêché de bouger.

Les changements comportementaux sont significatifs. Il y a une ritualisation des repas (découper en morceaux minuscules, manger très lentement), un isolement social croissant, des refus répétés de participer aux goûters d’anniversaire ou aux sorties scolaires impliquant de la nourriture. A cela s’ajoutent une irritabilité accrue et des difficultés de concentration à l’école.

Les plaintes somatiques peuvent masquer le trouble. On peut observer fréquemment des maux de ventre, ainsi que des nausées, de la constipation, une sensation de satiété rapide. Ces symptômes peuvent être réels en traduisant les conséquences physiques de la restriction,  ou bien servir de justification pour ne pas manger.

Des signes physiques deviennent visibles avec le temps : maigreur évidente, os saillants, visage creusé, frilosité constante avec port de plusieurs vêtements superposés même en plein été. On remarque également une fatigue chronique, un ralentissement, une chute de cheveux.

L’anorexie infantile résulte généralement de l’interaction complexe de multiples facteurs.

Certains traits de personnalité prédisposent au trouble. Parmi ceux-ci, on peut citer un perfectionnisme précoce, une anxiété généralisée, une rigidité cognitive, des difficultés à gérer les changements, des traits obsessionnels-compulsifs, une faible estime de soi malgré d’éventuelles bonnes performances scolaires.

Des événements stressants peuvent déclencher le trouble. Il peut s’agir d’un changement d’école, d’un déménagement, d’une séparation ou divorce des parents, de la naissance d’un frère ou d’une sœur, d’un deuil, d’une maladie dans la famille, ou encore d’un harcèlement scolaire.

Les dynamiques familiales jouent un rôle comme : des conflits conjugaux ou familiaux importants, un surinvestissement parental dans l’alimentation ou le poids de l’enfant, des antécédents familiaux de troubles alimentaires ou de troubles anxieux, des difficultés d’attachement précoces. Il peut s’agir également d’une parentification de l’enfant à savoir que celui-ci est conduit dans un certain contexte familial à prendre le rôle de l’adulte.

Certaines conditions médicales peuvent précipiter le trouble anorexique. C’est le cas par exemple avec une maladie gastro-intestinale (infection, reflux gastro-oesophagien, etc.) ayant initialement causé une perte d’appétit et qui se poursuit avec une peur persistante de manger même après guérison.

Il peut s’agir aussi d’allergie ou d’intolérance alimentaire (maladie cœliaque, lactose…) conduisant à des restrictions qui s’étendent progressivement. La survenue d’un épisode de vomissements ou d’étouffement traumatisant peut initialiser une phobie alimentaire.

Même avant la puberté, les enfants sont exposés à des messages sur le poids et l’apparence tels que : des commentaires des adultes au sujet du poids de l’enfant lui-même ou celui d’autres enfants, l’exposition aux médias valorisant la minceur, la culture du « healthy eating » poussée à l’extrême, les réseaux sociaux.

Certains enfants anorexiques présentent des traits autistiques non diagnostiqués : rigidité cognitive, difficultés sociales, sensibilités sensorielles alimentaires, intérêts restreints se focalisant sur l’alimentation. L’anorexie peut être une manifestation de ces traits.

Il est crucial de distinguer l’anorexie infantile de variations normales de l’appétit chez l’enfant.

La perte d’appétit normale présente certaines caractéristiques. Elle est généralement temporaire (quelques jours à quelques semaines), souvent associée à une maladie aiguë (rhume, gastro-entérite, etc.). L’enfant accepte de manger même s’il mange moins, mais n’a pas de préoccupation obsessionnelle concernant la nourriture. Il y a dans ce contexte une reprise spontanée de l’appétit après guérison, et la courbe de croissance est globalement maintenue.

L’anorexie pathologique se distingue par plusieurs éléments. Tout d’abord il y a une persistance du trouble au-delà de quelques semaines sans cause médicale claire, un refus actif et anxieux de manger, des préoccupations excessives concernant certains aliments ou la nourriture en général, une restriction qui s’intensifie progressivement. Dans ce contexte,  on observe un impact sur la courbe de croissance (stagnation ou perte de poids), ainsi qu’un retentissement sur le quotidien (école, activités, humeur).

Les néophobies alimentaires (peur des nouveaux aliments) sont normales chez les jeunes enfants et ne doivent pas être confondues avec l’anorexie. La néophobie normale survient vers 2-6 ans et concerne principalement les nouveaux aliments que l’enfant refuse absolument de manger.

Il accepte cependant ses aliments « habituels » et il n’y a pas de perte de poids ni d’arrêt de croissance. La situation tend à s’améliorer naturellement avec le temps et une exposition répétée aux nouveaux aliments.

L’anorexie à cet âge critique a des impacts particulièrement graves car elle survient pendant une période de croissance intense.

L’arrêt ou ralentissement de la croissance staturale et pondérale est majeur. L’enfant ne grandit plus ou très peu, compromettant l’atteinte de sa taille adulte potentielle génétique. Si la dénutrition persiste longtemps, un retard de croissance définitif est possible, avec une taille adulte inférieure au potentiel génétique.

La puberté peut être retardée voire bloquée par la malnutrition. Il y a absence d’apparition des caractères sexuels secondaires à l’âge attendu, avec un retard de plusieurs années dans certains cas. L’enfant se sent différent des autres et les conséquences psychosociales  ajoutent à sa détresse.

Le cerveau en développement est particulièrement vulnérable. La malnutrition pendant l’enfance peut affecter la myélinisation (gaine protectrice des neurones), l’élagage synaptique (élimination des connexions inutiles), le développement cognitif. Des études IRM montrent des réductions du volume cérébral chez les enfants sévèrement dénutris.

Les conséquences cognitives peuvent inclure des difficultés d’apprentissage et de concentration, des problèmes de mémoire, un ralentissement de la pensée, des troubles de l’humeur et de la régulation émotionnelle. Certaines atteintes peuvent être partiellement irréversibles si la dénutrition est prolongée.

Comme chez les adolescents, l’anorexie compromet la constitution du capital osseux qui se fait normalement principalement pendant l’enfance et l’adolescence. La densité osseuse est alors insuffisante avec des risques de fractures précoces, un capital osseux définitivement inférieur au potentiel, un risque d’ostéoporose à l’âge adulte.

Le cœur d’un enfant en période de croissance est particulièrement vulnérable. La dénutrition conduit à une bradycardie sévère (battement du cœur très lents), à de l’hypotension, des arythmies potentiellement mortelles, une atrophie cardiaque, un risque d’arrêt cardiaque même chez des enfants jeunes.

L’impact sur la scolarité peut être important. On observe des difficultés de concentration et de mémorisation dues à la malnutrition, une fatigue chronique limitant la participation en classe, de l’absentéisme lié aux hospitalisations ou aux malaises, un isolement social affectant les relations avec les camarades.

Le diagnostic et le traitement de l’anorexie infantile nécessitent une approche spécialisée adaptée à l’âge.

L’évaluation doit être pluridisciplinaire. Le pédiatre ou le médecin généraliste interviennent pour l’examen physique complet, le traçage de la courbe de croissance, la prescription d’un bilan biologique (formule sanguine, ionogramme, fonction hépatique et rénale). Le pédopsychiatre doit procéder à l’évaluation psychiatrique et à l’identification des comorbidités (anxiété, dépression, TOC, traits autistiques, etc.). Le psychologue réalise une évaluation cognitive et émotionnelle. Un diététicien pédiatrique se charge de l’évaluation nutritionnelle détaillée.

Certains signes nécessitent une hospitalisation urgente. Il peut s’agir de cas de dénutrition sévère (perte de poids >25% du poids antérieur, IMC très bas pour l’âge), de complications médicales graves (bradycardie <40 bpm, hypotension sévère, troubles électrolytiques, électrocardiogramme pathologique), d’un refus total de s’alimenter, d’idées suicidaires, ou encore d’un échec du traitement ambulatoire.

L’hospitalisation en service de pédiatrie ou pédopsychiatrie permet une renutrition surveillée, un soutien psychologique intensif, une protection et un cadre sécurisant, un travail avec la famille.

Chez les enfants, la thérapie familiale est l’approche de première ligne la plus validée scientifiquement. L’approche Maudsley (FBT – Family-Based Treatment) adaptée aux enfants place les parents comme « thérapeutes nutritionnels » responsables de la renutrition, sous guidance de l’équipe soignante.

Les parents sont conseillés et aidés pour reprendre le contrôle de l’alimentation de l’enfant, pour établir des repas structurés et non négociables. Ils apprennent à gérer les résistances et l’anxiété de l’enfant avec empathie mais fermeté, afin de rendre possible une  progression vers un poids de santé.

En complément du travail familial, une psychothérapie adaptée à l’âge de l’enfant est souvent nécessaire. TCC adaptée aux enfants (thérapie cognitivo-comportementale), thérapie par le jeu pour les plus jeunes, travail sur l’anxiété et les peurs, développement de stratégies de gestion émotionnelle.

Dans ce contexte, l’accompagnement proposé par Oser le Changement avec la méthode A.N.C (Activation Neuronale du Changement) peut compléter la prise en charge en permettant un travail sur les émotions et les déclencheurs du trouble, adapté à l’âge de l’enfant. Cet accompagnement peut également être proposé aux parents. Il s’agit d’un accompagnement complémentaire au suivi médical et psychothérapeutique indispensable, jamais une alternative.

La renutrition doit être adaptée aux besoins de croissance de l’enfant, ceux-ci étant supérieurs à ceux d’un adulte. Les apports caloriques sont progressivement augmentés, l’objectif étant une  prise de poids régulière (généralement 500g-1kg/semaine). Une surveillance biologique rapprochée est effectuée afin d’éviter le syndrome de renutrition inapproprié (SRI). Une réintroduction de tous les groupes d’aliments est pratiquée.

La prise en charge s’étend sur des mois,  voire des années. Des consultations régulières avec toute l’équipe ont lieu, avec une surveillance de la courbe de croissance et un ajustement du plan de soins selon l’évolution. Cette vigilance sur le long terme est une nécessité absolue pour gérer la survenue de rechutes éventuelles, particulièrement à la puberté, et assurer le soutien continu à la famille.

Les parents et l’entourage jouent un rôle crucial dans le rétablissement de l’enfant.

Il s’agit d’établir le principe de repas réguliers pris à heures fixes, sans négociation, de manger en famille autant que possible, et de proposer des portions adaptées déterminées avec le diététicien. Il est impératif de ne pas transformer les repas en champs de bataille, mais de rester ferme avec bienveillance.

Il est nécessaire de ne pas commenter constamment le poids ou l’apparence de l’enfant, de ne pas négocier les quantités à manger (c’est à l’adulte de décider!), de ne pas parler de régimes ou de calories en présence de l’enfant. Il faut absolument éviter de transformer toutes les interactions avec l’enfant en discussions sur la nourriture.

Le soutien émotionnel est crucial : reconnaître que l’enfant souffre et a peur, valider ses émotions tout en maintenant les limites (« je comprends que c’est difficile pour toi, mais tu dois manger »), encourager l’expression des émotions autrement que par la restriction, maintenir des activités plaisantes non liées à la nourriture.

Présenter un front uni face à l’enfant concernant l’alimentation est indispensable. Cela suppose de se soutenir mutuellement face à un contexte épuisant, de ne pas se blâmer l’un l’autre, de chercher du soutien extérieur si nécessaire (groupes de parents, thérapeute, etc.).

Gérer un enfant anorexique est extrêmement stressant pour les parents. C’est pourquoi il est important de se réserver des moments de répit, de maintenir ses propres activités et ses relations, d’accepter de l’aide de l’entourage, et de ne pas hésiter à consulter soi-même un thérapeute.

Le pronostic de l’anorexie infantile, avec traitement précoce et approprié, est généralement meilleur que celui de l’anorexie débutant à l’adolescence. Le taux de guérison complète est de 70-80% moyennant une intervention précoce, d’où l’importance d’agir vite dès les premiers signes. Le rétablissement de la croissance est possible si un traitement est mis en œuvre avant la fermeture des cartilages de croissance. Avec de la patience, du soutien professionnel, et de l’amour inconditionnel, la grande majorité des enfants peuvent se rétablir complètement et retrouver une croissance et un développement normaux.

Sources
Source 1 : American Academy of Pediatrics – Eating Disorders in Children – https://www.aap.org/

Source 2 : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) – Anorexie mentale chez l’enfant – https://www.inserm.fr/

Voir aussi :

• C’est quoi l’anorexie chez les bébés et nourrissons ?
• Comprendre l’anorexie féminine chez les jeunes
• Comprendre l’anorexie infantile
• Comprendre l’anorexie masculine chez les jeunes
• L’adolescence, période à risque pour l’anorexie
• L’anorexie féminine
• L’anorexie masculine de A à Z
• Les facteurs génétiques dans l’anorexie